护理病历书写是医疗职业中的重要环节，它不仅是患者诊疗经过的诚实记录，更是保障医疗安全、防范纠纷的法律依据。那么，怎样规范书写护理病历？有哪些容易被忽略的细节？这篇文章小编将为无论兄弟们一一解答。
一、护理病历书写的重要性
护理病历是医护人员对患者病情观察、护理措施及效果的全程记录。它不仅是医生制定治疗方案的重要参考，还能在发生医疗纠纷时提供客观证据。根据《病历书写基本规范》，护理记录必须诚实、准确、完整、及时，任何遗漏或错误都可能影响患者治疗甚至引发法律风险。
常见误区：许多护士认为记录只是”走流程”，实际上，一份规范的护理病历能有效降低医疗差错率。比如，记录患者的过敏史可避免用药事故，详细的生活体征数据能为医生判断病情变化提供关键依据。
二、护理病历书写的核心内容
1. 基础信息与入院评估
包括患者姓名、性别、年龄等基本信息，以及入院时的生活体征、觉悟情形、皮肤情况等。关键点：主诉要简明扼要（不超过20字），现病史需按时刻顺序描述症状变化，既往史要特别标注过敏史和慢性病。
2. 日常护理记录
– 体温单：记录体温、脉搏、呼吸、血压等，异常值需用红笔标注。
– 护理措施：如翻身、吸痰、输液等操作的时刻、技巧和效果。
– 病情观察：如”患者夜间烦躁不安，遵医嘱给予镇静剂后缓解”。
技巧：避免使用模糊表述如”病情稳定”，应具体描述：”神志清楚，呼吸平稳，SpO2 98%”。
三、独特情况的记录要点
1. 抢救记录
抢救经过需按时刻顺序详细记录，包括用药名称、剂量、途径及患者反应。注意：抢救结束后6小时内必须补记，并注明补记时刻。
2. 手术前后护理
– 术前：记录禁食时刻、皮肤准备、患者心理情形。
– 术后：重点观察伤口、引流液、疼痛评分等。例如：”术后2小时诉伤口疼痛NRS 4分，遵医嘱给予曲马多50mg肌注”。
3. 出院指导
包括用药指导、康复训练、复诊时刻等。易错点：不要简单写”嘱患者按时服药”，应具体说明：”出院带药：阿司匹林100mg qd，需餐后服用，避免饮酒”。
四、提升护理病历质量的实用建议
1. 及时性：抢救记录等独特情况需即刻完成，普通记录不超过当班时刻。
2. 一致性：同一患者的记录前后逻辑需一致，如疼痛评分变化要有连贯性。
3. 法律觉悟：所有记录必须由执行护士签名，电子病历需妥善保存修改痕迹。
案例警示：某医院因未记录患者跌倒风险评估，导致纠纷中承担全责。这提醒我们：任何风险预警都必须白纸黑字写清楚！
小编归纳一下
护理病历书写看似繁琐，实则是保护患者和医护双方的”安全锁”。掌握规范、注重细节、养成习性，才能让每一份病历都经得起时刻和法律的检验。记住：好的护理记录，是”写”出来的，更是”做”出来的！
